Тотальная электронизация: Как у Супрун будут бороться с "мертвыми душами" в больницах

Реформирование системы здравоохранения, на которую сейчас не жалуется только ленивый, из-за крайне ограниченного финансирования в Украине продлится не один год. О том, на каком сейчас этапе МОЗ Украины и что должно произойти с системой в течение ближайших двух лет, харьковским журналистам в рамках совместного проекта Эстонского центра восточного партнерства и Украинского кризисного медиа-центра рассказал заместитель министра охраны здоровья Украины Павел Ковтонюк.

 

– На каком этапе реформирование системы здравоохранения Украины?

 

Учреждения здравоохранения в течение многих лет поддерживались, им давали деньги на зарплаты, коммуналку, расходные материалы. Сколько есть, столько и давали, а они должны были концы с концами как-то сводить. При этом очень жестко регулировалась их работа, они все были государственные. Есть нормы, по этим нормам им выплачивали деньги. Например, самая знаменитая норма – это "бюджетная сетка". Все зарплаты по категориям расписаны: врач – от стольких до стольких, медсестра 1 категории – от стольких до стольких. И больше ты никак не заработаешь, и меньше ты никак не заработаешь.

 

Также был, например, приказ №33. Нормировались количество врачей на кровать, количество розеток на стену, количество уборщиц на квадратный метр пола. И по этим нормами спускались деньги. Просто на содержание этих заведений. Это очень и очень неэффективно. Первое – много денег уходило, а второе – оно качества не дает, потому что финансы, которые приходят в больницу, они никак не привязаны к тому, как ты лечишь. Пришел пациент – есть деньги, не пришел пациент – есть деньги. Хорошо полечил – есть деньги, нагрубил, выгнал – тоже есть деньги. Есть такой анекдот: "Пациенты мешают врачам работать с документацией". Он возник вот в этой системе.

 

– Каким образом МОЗ планирует менять систему?

 

В современной системе это организовано совсем иначе. Есть бюджетные деньги. И мы говорим: эти бюджетные деньги предназначены на оплату услуг людям. Они не будут содержать заведения. Мы на них купим у заведений, у вас всех, у медиков, всем людям услуги. При чем мы их купим там, куда человек придет.

 

Тогда мы даем человеку выбор. В советской системе, что я описал, люди были прикреплены к больнице. Ты мог пойти к своему участковому терапевту, в свою участковую поликлинику или в свою районную больницу. Все, в другую ты не можешь. Ты приезжаешь, у тебя спрашивают прописку и говорят: "Чего ты приехал?". Теперь мы говорим: пациент свободно выбирает, где он лечится. И по факту того, что его пролечили, эта больница получит по цене за услугу деньги. Так, как работает медицинская страховка.

 

И это изменит все. Потому что появляется конкуренция. Если пациент может выбирать, он будет выбирать, где лучше, а не где он прописан. Второе: финансы зависят от работы. Хорошо работаешь, больше пациентов – ты больше денег получаешь. Ты заинтересованеым в пациенте становишься. И этот простой принцип без супердетализации радикально поменяет нашу систему. Это не мы придумали, у наших соседей еще в 1990-е годы такие реформы были проведены. Сейчас мы говорим: "Вот там в Польше... Вот там в Литве...". Они просто это сделали в 1990-е или ранние 2000-е годы. Через 10-15 лет у них достаточно хорошие современные системы медицины, которые качественно лечат людей. Мы эту домашнюю работу не сделали, поэтому сейчас делаем. Вот и все.

 

 

На фото: Павел Ковтонюк

 

В законе описана такая система и описано, как к ней прийти. На то, чтобы к ней прийти, у нас есть три года: 2018, 2019 и 2020-й год. Это все не так легко сразу сделать, поэтому на три года разбито. И в каждый год делаем шаг вперед. Начинаем с семейной медицины, первичной помощи в 2018-м, а в 2019-м и 2020-м – другие виды помощи. Это специализированная амбулаторная, то есть поликлиника, это больница, это "скорая" и возмещение лекарств.

 

Первичную помощь мы уже в новую систему перевели. Теперь нам надо браться за специализированную. Мы сейчас готовимся к тому, чтобы отпилотировать в этом году, как это будет работать с уровнем поликлиники, специалистами и диагностическими услугами. И подготовиться к тому, что с 1 января 2020 года уже больницы переходят на эту модель. Сейчас мы на этом месте находимся.

 

"Первичка" вся уже в новой системе. Все они уже не являются бюджетниками. Вся "первичка" являются коммунальными предприятиями, которые являются независимыми, они сами определяют себе зарплату, сами устанавливают нормы, мы на них не влияем. Во-вторых, конкуренция с частными заведениями, они тоже имеют доступ к конкуренции, можно и в частном заведении выбрать врача. В-третьих, они получают средства не на содержание, а за пациента, и они получают их по договору. Не просто мы их выдаем, а договор есть: пролечил людей – тебе начислили деньги.

 

– Первичная медицина останется в том виде, который мы сейчас видим?

 

Последнее, что нужно доделать для первичной помощи, – это все электронизировать. Потому что мы понимаем, что эффективно управлять такой моделью, когда ты заказываешь услуги, можно тогда, когда ты можешь контролировать эти услуги. Это с бумажками очень трудно делается. По услугам обмануть достаточно легко. Сейчас нас обманывают по койкам. Все отчитываются, что у всех на 130% выполняется план койко-дней в районных больницах. Но когда туда приезжаешь и спрашиваешь, где хоть один пациент, покажите, они говорят: у нас ремонт, праздники и тому подобное. Это постоянно. И я сейчас когда приезжаю, уже спрашиваю: "Ну, что, праздники, ремонт?". Там просто нет этих людей.

 

А услугу подделать в электронной системе будет невозможно. Мы все электронизируем. Сейчас у нас пациент выбирает врача, заключает декларацию. Учреждение подписывает договор с Национальной службой здоровья, чтобы получать услугу. Все электронное. Деньги к нему идут в электронном виде, никаких "платежек", ничего нет.

 

Последнее, что нам нужно доделать, это уже медицинские записи о пациенте сделать электронными, чтобы мы видели, какая услуга была оказана, какой рецепт был выписан, какое направление выписано. Чтобы понять, что человек с гипертонией, получил лекарства от гипертонии и был направлен к врачу-специалисту по гипертонии, а не к своему знакомому, кому надо накрутить услуги.

 

 

Мы в марте запустили уже в тестовом режиме функционал электронных медицинских записей. Те врачи, которые имеют электронные системы, и эти электронные системы реализовали, врачи уже могут тренироваться, как это делать. Там уже совсем другая логика. Мы не переносим бумажный отчет в компьютер, потому что это легче не сделает врачам, они просто будут делать ту же работу по 5 часов в день, только в компьютере. Полностью меняется логика ведения этих данных, она намного проще.

 

В электронную запись вносятся такие данные: причина обращения – для этого мы ввели международную систему кодирования причин обращения, она называется ICPC-2 (семейные медики знают, потому что они уже прошли обучение по ней). Там 700 причин, с чем только в природе может прийти человек к врачу. Все имеют код. Потом врач пишет, что он сделал: осмотрел, посмотрел, собрал анамнез. И действие: назначил лечение, выписал рецепт, сделал направление. Записи по одной болезни группируют вокруг понятия "медицинский эпизод", потому что одна болезнь. Эпизодов тоже много, они формируют медицинскую карту, из которой можно делать разные выписки.

 

И с мая уже заработает обязательно электронная медицинская запись, сейчас она тестовая. Параллельно мы отменим бумажную. Приказ уже сейчас у нас на выходе.

 

Будет ли у пациента доступ к его электронной медицинской карте?

 

Сначала – только врач. Но со временем у больного тоже [появится доступ]. Это зависит от того, как будут разрабатываться соответствующие программы. Мы, как МОЗ, не разрабатываем никаких программ. Мы создаем базу данных, в которую собираются данные. А потом любой ИТ-производитель может разработать программу, которая к базе данных подключается и показывает пациенту, врачу информацию. Там сейчас смотреть нечего, врачи начнут заполнять информацию. Я думаю, что через несколько месяцев, когда уже по пациентам там какая-то электронная информация в системе будет, начнут появляться на рынке программы. Уже есть интерес. Из заинтересованных сторон есть компания "Киевстар", компания "ПриватБанк". В "Приват24", например, хотят сделать свой функционал.

 

У пациента право доступа есть, по закону, ко всем данным. У пациента – наивысшая степень доступа к своей информации.

 

– Когда в Украине полноценно заработает электронный рецепт?

 

Уже с апреля заработает электронный рецепт. Это уже будет не тестовый, а полноценный функционал. Это рецепт только на программу "Доступные лекарства". Их можно получить только у своего врача, с которым декларация. У кого еще нет (декларации, – ред.), очень легко это сделать. Приходишь, проконсультировался, проверяешь, у тебя в декларации актуальный мобильный телефон. Если там чужой мобильный телефон, то на чужой мобильный придет твой рецепт. Если телефон актуальный, врач выписывает в электронной системе рецепт. В СМС приходит номер и код подтверждения.

 

Если нет мобильного телефона, врач распечатывает консультационный вывод, на котором есть тот самый номер. Идешь в аптеку, говоришь номер рецепта или показываешь на консультационном заключении врача, он подбирает лекарства. Если берешь, говоришь код подтверждения, и тебе лекарства отпускаются, а в системе отмечается, что рецепт погашен. Фактически, электронный рецепт – это номер.

 

 

– Удачно ли сейчас себя показывает практика телемедицины?

 

Поскольку у нас нет полноценной центральной базы данных с медицинскими записями, то телемедицина полноценно сейчас тоже не поедет. Я хочу, чтобы не было таких ожиданий. Почему? Что такое телемедицина? Это та же самая консультация, просто на расстоянии. Ее результаты должны документироваться где-то. Сейчас мы можем только на бумаге их документировать, потому что электронные карты еще не запущены. И поэтому, фактически, действует этот функционал общения врача и врача на расстоянии. Вот он начал действовать. Я знаю, что в Кировоградской и, наверное, в Ровенской и Харьковской области уже определили таких специалистов на уровне области, которые имеют доплаты за то, что они консультируют, и у них есть время в неделе, когда они доступны для семейного врача, чтобы он из своей амбулатории связался, передал ему информацию и получил от него обратную связь. Это, как правило, кардиограммы, это снимки из дерматоскопии. И это врач спрашивает врача. Телемедицина во всех странах – это в 99% врач говорит врачу. При чем даже не говорит, а передает медицинскую информацию. В подавляющем большинстве случаев это используется в кардиологии. Когда у человека есть какая-то кардиограмма подозрительная, быстро шлется кардиологу, и кардиолог говорит: "Немедленно госпитализируй, потому что это может быть инфаркт".

 

– Каков ожидаемый результат от телемедицины?

 

Наибольший результат – это то, что люди в селах, где реализуется проект "Сельская медицина", получат возможность не ездить в районы и в область, чтобы получить дополнительную консультацию. Семейный врач может связаться со специалистом. Во-вторых, это поднимает уровень сельского семейного врача. Семейный врач должен знать очень много, это для него очень ценно. Он имеет возможность больше учиться. При чем он же учится по конкретным людям.

 

– Планируется ли дофинансирование именно сельской медицины, потому что в селах часто проживают гораздо меньше людей и поэтому врачи не будут иметь желаемого дохода?

 

Они (врачи, – ред.) уже уехали (из села, – ред.). И возвращаются. Практика показывает, что они возвращаются. Как мы и думали. В чем заключается экономика, я вам жизненную ситуацию расскажу. Есть парень, который родился в селе, уехал учиться в областной центр. Поучился на врача, и у него есть два выбора: первый – вернуться в деревню врачом, второй – остаться в городе, где конкуренция гораздо выше за врачебное место. Многие не отвергали идею не возвращаться в село. Что их останавливало: молодой парень, нужна семья, зарплата 3500 грн не "возбуждала" вообще. Второе, работать было негде. Приезжаешь, а там "шевченковская хатка" стоит, разваливается, ты ее сам будешь ремонтировать, потому что сельский председатель говорит "у меня денег нет". И из-за этого врачи в село не возвращались.

 

Сейчас мы привязали деньги не к тому, село это или город, а к тому, сколько у тебя пациентов. А тариф одинаковый что в Киеве, что в селе. И зарплаты одинаковые стали – что в Киеве, что в селе. В селе людей не меньше, людей больше на врача. Семейный врач может заработать 15 тыс. грн, может больше заработать. В селе 15 тыс. грн – это деньги. И они стали уезжать. Я видел в Полтавской области парня, киевлянина, который уехал туда работать. Я не говорю, что это массово, но это повсеместно. Особенно там, где нормальные сельские председатели. Они делают еще какие-то подъемные. Сейчас [реализуется] проект "Сельская медицина", им амбулатории новые строят. Они в новую амбулаторию с радостью едут, и они с жильем там. А где жить негде, там возле амбулатории врачу делают пристройку. Земли им дают. Я думаю, что очень много людей, которые из деревень вышли, они с радостью будут туда возвращаться.

 

У нас наоборот в селах проблема. В селах у врачей перегрузки. Потому что там меньше врачей, а люди же живут. Оснований делать сельский коэффициент нет. Наши рекорды зарплат – из сел, а не городов. Что касается отдаленных территорий, специфических: Херсонская область, Черниговская область. Это точечные действия с точечными общинами, в которых, скорее всего, проблемы не только с врачом, а со всеми сервисами и с пенсией, и с образованием, и со всем. Это надо этой общине как-то помогать. Потому что большое расстояние и она слабозаселенная. Но для того, чтобы по стране это делать, причин нет. В селах сейчас все лучше, чем в городах.

 

 

– Семейные врачи получают эти средства. Какова ситуация по другим звеньям медицинских работников в больницах?

 

Я вам открою секрет. С больницами такого взрыва не будет, как с первичной помощью. В первичной помощи все было проще. Она была исторически запущена, все ее по остаточному принципу финансировали. Поэтому там этого яркого эффекта было легче добиться. Мы всего в полтора раза увеличили бюджет, а зарплаты у хороших врачей выросли в три-четыре раза. Просто из-за того, что люди сразу пошли к хорошим врачам, и они почувствовали вознаграждение за это.

 

С больницами все сложнее. Неформальные платежи людей все там. У некоторых врачей такие зарплаты, что им наши в пять раз поднятия тоже сильно не интересны. Медсестры этого не получают. Но с медсестрами я рассчитываю, что мы им сможем что-то интересное предложить. А вот по медикам, особенно по специальностям денежным, там будет труднее. И там будет эффект дольше во времени, не будет так ярко. Однако все равно будет, все к тому идет.

 

Запускаем второе звено с 2020 года. В пилоте запустим некоторые в этом году еще. Честно скажу вам, массовый резултат я ожидаю лет через семь. Чтобы мы посмотрели и сказали: "О, все поменялось". А точечные яркие результаты уже будут в 2020 году.

 

– Что с зарплатой врача, который подпишет соглашения с большим количеством пациентов, чем предполагает норма? Будет ли он получать зарплату за каждого сверхурочного пациента?

 

Так было в начале. Сейчас мы поменяли. Мы сняли этот потолок. Но дальше снижается тариф. Если врач больше, чем в полтора раза [больше] набрал, если 2700 и дальше, то с 2701-го – уже ноль (оплата, – ред.). А до 2700 за каждого есть деньги, но оплата снижается. Мы все равно в таких местах должны мотивировать главу общины найти другого врача.

 

– Реформирование затронет инсулинозависимых людей, которым нужен гемодиализ или больных орфанными заболеваниями?

 

Эти программы будут действовать дальше, это первый месседж. То есть реформа их пока не двигает.

 

Инсулин недофинансирован. По закону его должны финансировать государственный и местный бюджет. Так написано. Это не то, что местный делает большую услугу нам, что он что-то добавляет, это их тоже [долг]. Но нигде не урегулированно, сколько. Нигде не урегулировано, какой процент. Мы раздаем всем одинаково. По населению прописанному. Но в каждом случае спорят, кто, сколько и кому должен, кто и сколько должен закрыть.

 

Мы сейчас меняем этот подход. Мы разработали за прошлый год электронный реестр людей, которые получают инсулин. И мы хотим со следующего года, в этом году почти уже достигли этой цели, но еще не до конца, со следующего года мы хотим все финансировать из государственного бюджета. Согласно реестру. Если человек не в реестре, то или в реестр, и из государственного мы закроем, или местный бюджет тогда уже не по реестру.

 

В принципе, это поможет. Потому что сейчас с бумагами есть подделки. Мы когда этот реестр только запустили, оказалось, что в некоторых областях было по 25% несуществующих людей, которым мы выписывали на инсулин. Перепродавали. Мы на них давали его, а они потом его куда-то девали. Или получали эти средства, а потом перераспределяли на другие программы. А говорили, что мы их недофинансируем. Теперь мы хотим сделать честную сделку: мы профинансируем все. Но не все, что вы заявите нам, а внесите человека в реестр, мы ее закрываем. Реестр есть сейчас, но полное финансирование по нему мы хотим завоевать на 2020-й год.

 

По гемодиализу сложнее. Там сильно недофинансировано. Там где-то в половину только. Тоже государственный и местный бюджет по закону финансируют, а мы где-то половину можем покрыть сейчас. И сфера сложная. Увеличиваем (финансирование, – ред.) каждый год, но понемногу. Тоже должны дойти в принципе до 100% и в будущем – запустить программу трансплантации, которая просто уменьшит количество людей, которые на гемодиализе. Большинству этих людей надо просто пересадить почку, и они будут ходить здоровые дальше. Поскольку не могут пересадить почку, они ходят на диализ.

 

 

– Когда в Украине заработает система электронных больничных?

 

Цель – запустить их до парламентских выборов в этом году. Потому что для электронного больничного нужна электронная медицинская запись, электронная карта. Ты же больничный не из воздуха выписываешь, он должен быть привязан к реальному обзору реального человека, которого надо идентифицировать. Врач должен говорить, почему у него больничный. Это должно контролироваться.

 

Проект идет долго. Это нормально, что он идет долго. Потому что задействованы три органа, это не мы. Хотя он называется "больничный", мы к нему имеем очень мало отношения. Фонд временной потери трудоспособности платит за них, и это их продукт, у них этот реестр находится. Министерство соцполитики распоряжается этими деньгами, а мы просто выписываем бумажку, которая говорит: Фонд, заплати этому работодателю деньги, потому что человек был все-таки болен. То есть функционал сейчас разрабатывается электронный на нашей стороне, на их стороне. У них еще меняется полностью законодательство и процессы возмещения, и так далее. Потому что мы не просто переносим бумажку в компьютер, мы меняем логику там.

 

Там, например, будет такая штука, что первые пять дней вообще не будут там регулироваться. Они будут регулироваться на уровне человека и работодателя. А уже на шестой (день, – ред.) Фонд вступает в действие, но он уже видит все шесть дней. То есть в первый день болезни ты можешь позвонить своему бухгалтеру на работу и сказать, что заболел. И бухгалтер отмечает. Если ты в течение 5 дней на работу вернулся – все, ты с работодателем урегулировал этот больничный. Если ты дольше болеешь, тогда ты идешь к врачу, но врач с первого дня тебе его подтверждает и выписывает документ, который идет в Фонд страхования.

 

– Сейчас врач на свое усмотрение решает, приходить ли на дом по вызову. Каковы критерии, по которым врач должен идти на вызов?

 

Вся проблема вызовов на дом сводится к больничным. Когда мы начинаем разбирать какую-то медицину, мы ее там не находим вообще. Врачу 3 часа своего рабочего дня надо потратить на то, чтобы посмотреть одного-двух человек и не принимать людей у себя – медицинских причин там очень мало. Если человеку очень-очень плохо, он вызывает скорую помощь. Если человеку очень-очень плохо, он может прийти завтра или послезавтра к своему семейному врачу. Главная проблема – этот больничный. И я очень жду, когда мы внедрим систему электронного больничного, что не надо будет его открывать путем похода к врачу.

 

Связь с выборами?

 

Потом кто-то может передумать. Там три игрока. Если, например, в МОЗ есть политическая воля, в Минсоц – есть, дальше – в Фонде – нет. В Фонде есть, в МОЗ – есть, в Минсоце – нет. Нам нужно, чтобы у всех троих была воля. Она сейчас есть у всех троих. И надо быстро сделать.